Enciclopedia Multimediale delle Scienze Filosofiche
www.filosofia.rai.it
Search RAI Educational
La Città del Pensiero
Le puntate de Il Grillo
Tommaso:
il piacere di ragionare
Il Cammino della Filosofia
Aforismi
Tv tematica
Trasmissioni radiofoniche
Articoli a stampa
Lo Stato di Salute
della Ragione nel Mondo
Le interviste dell'EMSF
I percorsi tematici
Le biografie
I brani antologici
EMSF scuola
Mappa
© Copyright
Rai Educational
 

Il Grillo (22/5/1998)

Salvatore Natoli

I diritti del malato

Documenti correlati

Natoli: Insegno Filosofia teoretica all'Università di Bari; ho affrontato i problemi più teorici della filosofia, ma anche questioni relative agli affetti, alle passioni e un mio lavoro in particolre sull'esperienza del dolore. Questo mio tipo di ricerca si collega all'argomento di oggi, che riguarda il rapporto medico-paziente e in generale i diritti del malato. Allora, prima di cominciare a discutere di questo argomento, vediamo la scheda, che è stata preparata in proposito.

INTRODUZIONE: La pratica medica è sottoposta, quasi quotidianamente, a critiche e a richieste, affinché si adegui alle esigenze dei pazienti. Il medico ha gestito finora un rapporto unilaterale con il paziente. Egli deteneva la conoscenza e la capacità di operare le scelte. Ma questo rapporto paternalistico è andato incontro a critiche severe e a un'esigenza di rivedere le regole morali profonde, connesse all'esercizio di questa professione. La stessa pretesa di oggettività scientifica, in parte della medicina, è stata messa in discussione. Alla pari di altre istituzioni, anche la medicina descrive il mondo con un linguaggio, che è influenzato da un insieme di valori. Ciò che è normale o patologico dipende non solo dai fatti, ma anche dall'ideologia diffusa nella società, come è accaduto alla fine del secolo scorso, quando la nascente psichiatria ha medicalizzato il comportamento sessuale, introducendo, di volta in volta, la malattia e la normalità. La critica all'oggettività della medicina ha coinvolto inoltre la messa in discussione dell'unilateralità del rapporto tra medico e paziente. Gli interessi e i voleri del paziente sono importanti, in primo luogo l'interesse a essere informato e a poter scegliere con libertà il trattamento medico. Ma è possibile sostituire la relazione paternalistica tra medico e paziente con una contrattualistica? Il diritto del paziente è semplicemente quello di conoscere e di dare il proprio assenso, il principio racchiuso nella formula del consenso informato, oppure è anche quello di essere aiutato a comprendere la propria situazione e a fare la scelta più equilibrata? Si tratterebbe, in questo caso, di un diritto il cui esercizio non coinvolge la figura di un medico distaccato e lontano, ma che sembra richiamare virtù antiche, come la benevolenza e la compassione. Ma vi è anche un altro ordine di questioni, che vanno affrontate. Il diritto alla cura non riguarda solo il medico, ma l'intera organizzazione sanitaria. A fronte della scarsità delle risorse, a quali malattie dare la preferenza nella ricerca scientifica? Non sembra che queste decisioni possano essere lasciate alla forza dell'emotività.

Quanto il paziente si può affidare al medico? Nel corso della storia, sicuramente, anche cinquant'anni fa, il medico era l'auctoritas indiscutibile. Ora invece il singolo si può permettere anche di informarsi in prima persona sia di tutti i ritrovati della medicina e quindi anche di scegliere o almeno cercare una via di cura. A questo punto, come si deve regolare il rapporto medico-paziente?

Natoli: La domanda è importante. Lei dice: bisogna portare il paziente ad un protagonismo che non ha avuto, o direi più esattamente: ha perduto. E qui è importante una notazione storica. La medicina moderna nasce fondamentalmente all'insegna di questa formula: "Aprite i cadaveri". Cioè a dire: nel momento in cui il corpo, come unità umana, come entità personale, si dissolve nelle superfici. Perché c'è stato un tempo in cui la medicina pensava la malattia in modo arcaico, ma come un qualcosa che veniva da fuori, quasi un'essenza, che si impossessava dell'uomo. E quindi c'era un modello agonico.
C'è una bellissima fomula di Ippocrate, che pure non era su questa posizione, ma comunque la formula è importante: "Malato e medico combattano insieme contro la malattia". E quindi c'era un rapporto collaborativo del medico con il malato contro la malattia. Ed è interessante notare che questo rapporto collaborativo accadeva in un momento in cui le risorse della medicina, in termini scientifici, erano molto basse. E qui un singolare paradosso: a basso tasso di risultati si sviluppava molto di più il modello agonico, personalizzato. Quando si aprono i cadaveri la malattia non è più pensata come un qualcosa che viene da fuori, ma come qualcosa che sboccia dentro l'uomo. E allora per individuarla si cancella la persona e si dispiega il corpo, e quindi finisce il soggetto. Il malato ha come termine di riferimento il tessuto, la cellula, la molecola e sempre meno la persona. Armato di una maggiore potenza, detta ordini, perché si sente più dominatore, ma, nello stesso tempo, perde il soggetto. Oggi sta maturando una condizione, che forse ripropone, in altro contesto, una dinamica collaborativa medico-paziente, cioè a dire: il medico non solo deve dettare una cura ed invitare il paziente alla docilità, ma di nuovo deve invitarlo a collaborre rendendolo consapevole delle strategie di guarigione.

Tutti avevano però il diritto di cura? Ora nella nostra società parliamo di diritto ad una cura piuttosto che a un'altra. In quella società si poteva parlare di permettersi una sola cura, cioè quella che fosse. Però, tutti si potevano permettere un medico. Cioè, secondo me, portare questo come paragone, è abbastanza rischioso. In secondo luogo, il fatto che durante la ricerca si cancelli il soggetto, è chiaro, anche perché Anatomia patologica appunto si studia su dei cadaveri. Quindi, cioè, la persona non vi è più. Il fatto che la malattia poi sia nel corpo, questo è sicuramente vero, però i virus, cioè per esempio anche l'AIDS, sono un qualcosa di esterno a questo punto. Cioè quindi può essere una cosa interna, quando parliamo di tumore o di altre malattie legate ad un processo genetico, ma ci sono anche molte altre mlattie mortali, cioè le piaghe del nostro sistema, quasi, che invece sono legate ad un mondo esterno, che riguardano anche comportamenti del singolo, comportamenti del singolo all'interno di una società, anche. Quindi c'è collettività e individualità.

Lei sostanzialmente in una domanda sola ha posto tre problemi, che io mi permetto di riassumere e poi di indicare delle possibili direzioni di risposta. Il primo tipo di problema: diritti. Direi che, in termini di diritti, come diritto alla cura, come organizzazione sanitaria, questo è un frutto positivo della modernità. Cioè, oggi, l’idea che la cura sia un diritto, che lo Stato o organizzazioni sociali siano predisposte per permettere ai cittadini di accedere tutti ad una cura, questo è un grande vantaggio della modernità. Quindi in termini di diritto ci abbiamo guadagnato. Ancora molte cose sono da fare, però abbiamo fatto un passo in avanti irreversibile. Qual'è, diciamo, la controindicazione? Che nel momento in cui si dispone di un maggiore accesso alla cura, la docilità del paziente, legata alla scientificizzazione, ha fatto perdere un aspetto invece, che era positivo nel mondo antico, dove c'era una minore efficacia delle cure, c'era un minore diritto, però c'era un rapporto medico-paziente molto più diretto. Cioè il medico di famiglia di una volta, sarà stato impotente, però certamente era collaborativo. Anzi chiedeva al paziente di entrare nella dinamica della relazione. Noi oggi abbiamo allargato i diritti, abbiamo aumentato i successi, ma abbiamo reso sempre più anonima la relazione. Per usare una formula: dalla modernità, cioè da quando la medicina si scientificizza, l'oggetto della medicina diventa sempre di più la lotta contro la malattia, e si mette tra parentesi il malato. Il malato diventa un caso della ricerca. Allora, da questo punto di vista, la ricerca non ha mai insuccessi, perché, se uno muore, resta in ogni caso istruttivo, è un caso istruttivo. Cioè la ricerca gli dice: "Qui ho fallito. Allora mi devo aggiustare, mi devo riorientare". Allora, dal punto di vista della ricerca, siccome la ricerca va avanti per progresso ed errore, ogni caso, fallito o riuscito, entra in bilancio positivo. Ma quello che muore? L'individuo irripetibile? Allora, diciamo che la dimensione tecnologica ha enfatizzato l'agonismo contro la malattia e in quetso ha tolto il protagonismo alla persona. E quindi l'agonismo non è più collaborativo, medico-paziente contro la malattia, ma si crea questa particolare scissione: che il medico combatte contro la malattia e il paziente spesse volte, da solo, combatte contro la sua malattia. E lì è lasciato abbandonato.

Oppure il paziente cerca di vivere?

Fa la sua battaglia privata. Bisogna mettere insieme le due cose.

Se un paziente necessita di una trasfusione di sangue, per esempio, però per questioni ideologiche è contrario all'intervento, prevale il dovere del medico, cioè di salvare il paziente, anche se deve fare la trasfusione di sangue, oppure il desiderio del paziente, non volendo, essendo contrario alla trasfusione del sangue? E, nel caso prevalga il dovere del medico, qualse sorte tocca a costui, dopo che ha fatto l'intervento, anche andando incontro al volere del paziente?

Il problema qui è complesso perché riguarda il rispetto della coscienza dell'altro, delle convinzioni dell'altro. Però, c'è un punto, secondo me, che può permettere al medico di fare una scelta nella direzione della trasfusione.

Può fare un esempio?

E' questo: se la trasfusione non si fa, il paziente muore, e quindi ci si trova dinanzi a qualcosa di irreversibile, su cui non è più possibile un tornare indietro. Allora, mentre la coscienza del soggetto, se vive, può anche correggersi, può anche pentirsi, può anche riaggiustarsi, dinanzi a un evento irreversibile, beh, allora, a questo punto, il soggetto non è nelle condizioni neanche di potersi più giudicare. L'altro punto importante è che il tema delle trasfusioni molte volte non riguarda il soggetto stesso, ma riguarda, per esempio, persone appartenenti, specie i bambini, a famiglie che non accettano questo. Allora qui, ecco, a maggior ragione bisogna sviluppare il diritto alla persona. Allora, tra dare il diritto al genitore di scegliere il nome del figlio e al medico di salvare, in nome della possibilità scientifica, io direi che, dinanzi a queste opzioni radicali e irreversibili, la medicina ha la sua ragione di intervenire.

Però a questo punto vengono calpestati i diritti del malato, il diritto del paziente. Perché, se il paziente, per esempio, è testimone di Gèova, cioè, proprio per questioni di religione, non accetta la trasfusione di sangue e il medico è costretto - cioè è costretto, vuole salvare il paziente - però va contro al volere del paziente, allora vengon calpestati i suoi diritti.

Io direi che in questo caso il diritto alla vita vince. Ci sono dilemmi in cui bisogna scegliere, perché ci sono delle buone ragioni da una parte e dall'altra. Allora secondo me le ragioni della irreversibilità sono prevalenti su quelle delle convinzione, dal punto di vista del medico. Ma certo non è possibile la coazione

E se il malato a cui il medico ha fatto questa trasfusione dopo lo cita in tribunale?

Bisogna vedere. Qui si pone un problema di legislazione, cioè in che senso una convinzione religiosa può intervenire in una garanzia del diritto alla vita, in generale, dei cittadini. Ecco sono due cose completamente diverse. Certamente nascono conflitti, certamente nascono conflitti.

Prima Lei diceva: nell'antichità scarsi risultati, ma rapporto costruttivo fra paziente e medico. Non si rischia a questo punto di metter sullo stesso piano il paziente e il medico? Ovvero, cioè, per la mia esperienza io sono convinto che il medico sia dotato comunque di un'aurea magica, che, comunque, riesce a tranquillizzare anche l'ammalato. Cioè, mettenedo troppo sullo stesso piano le due figure, non si corre il rischio di far entrare l'ammalato, che già soffre fisicamente, perché naturalmente la malattia distrugge anche lo spirito dell'ammalato, cioè non si rischia di far entrare l'ammalato, diciamo, anche nell'impotenza del medico, perché chiaramente il medico non è Dio. Cioè non si rischia di far entrare in problemi, che sono di pertinenza semplicemente del medico, quando invece l'ammalato avrebbe bisogno di essere rassicurato e comunque godere di un rapporto umano, piuttosto che un dire: "Se tu sbagli, tu puoi scegliere con noi la cura, ma, se tu sbagli, hai sbagliato tu". Cioè penso che il medico si debba comunque assumere certe responsabilità, che non possono essere scaricate sull'ammalato, che, comunque, deve già lottare per la vita.

Qui bisogna frammentare il paesaggio, perché, intanto, non esiste il malato in generale. Esistono tipologie di malattia diverse. E quindi il tipo di rapporto medico-paziente cambia anche a secondo della patologia. Perché, per esempio, ci sono delle malattie, in cui l'individuo può diventare protagonista, e lo è. Ci sono malattie in taluni casi asintomatiche, per esempio. Prendiamo l'ipertensione, oppure malattie che sono sintomatiche, anche impegnative, come il diabete, e sono malattie che durano moltissimo nella vita, cioè sono malattie croniche. E' un tipo di malattia, questa, in cui la collaborazione con il paziente è ormai nella prassi, anzi è diventata una strategia. Cioè il medico dà un'indicazione di fondo, dà una condotta terapeutica, e poi chi la gestisce nella quotidianeità? E' il paziente. Cioè il medico ti dà delle istruzioni e il paziente diventa consapevole. Quindi si controlla, poi ci sono delle modificazioni, poi si aggiusta la malattia, si aggiusta la terapia, a secondo della patologia. E chi la mette in pratica quotidianamente è il paziente. Ogni tanto va dal medico. Allora qui c'è un rapporto pedagogico, cioè è come nell'insegnamento. E' chiaro che il medico ha una competenza, ma non dà soltanto un ordine. Partecipa della sua competenza il malato, gli spiega cosa sta facendo e molte volte gli spiega le diverse possibilità, le diverse opzioni, le oscillazioni che ci sono dentro le terapie, perché non sempre le terapie sono assolute. Allora, questo è importante, perché ci sono molte patologie di questa natura, che hanno poi una rilevanza nella vita molto forte, perché noi lo dimentichiamo, ma ci sono persone di malati di ipertensione, che non sanno di avere la malattia, non si curano, la tralasciano, e poi gli viene un ictus a cinquant'anni, che è stato preparato da una lunga dimenticanza. Allora, per esempio, questo è un tipo di malattia, dove l'elemento collaborativo diventa importante, in cui il paziente non solo si cura, ma apprende di sé. Allora, esistono livelli in cui questa collaborazione è prassi ordinaria. Esistono invece altri ambiti dove la decisione è più tecnica e la situazione del medico, del paziente è più drammatica. Allora, in questo caso, non si può stabilire questo rapporto partecipativo, cioè l'elemento decisivo del medico, del gruppo, eccetera. Allora in questo caso il problema è diverso: è di informare sul tipo di scelta che si deve fare, sulla sua gravità. L'informare è di per sé sempre un bene? Io su questo ho delle riserve, perché dipende dalla costituzione psichica dei soggetti.

A proposito del diritto alla privacy del malato: questo diritto è tenuto ad essere rispettato sempre e comunque dal medico, anche nel caso di una malattia infettiva, come per esempio l'AIDS? Cioè il medico è tenuto a rispettare questo diritto, pur non volendo il paziente?

Io ritengo che il diritto alla privacy è, in ogni caso, da rispettare, non c'è alcun dubbio.

Ma non può essere dannoso? Non si potrebbe rischiare il contagio, se, per esempio, i familiari del malato non sono al corrente della malattia?

Questa è un cosa diversa. Cioè a dire: il discorso dentro il contesto familiare è una questione che riguarda il rapporto, molte volte non soltanto del medico con il paziente come tale, ma riguarda anche il rapporto del medico col contesto della famiglia. Il discorso della privacy invece si deve porre in questa determinazione larga, cioè non è legittimo procedere ad una schedatura.

Quindi la famiglia dev'essere comunque informata?

La famiglia, se si vive nella famiglia. Se c'è un rapporto di relazione costante del malato con la famiglia, allora in questo caso la famiglia viene informata. Ma qui, in questo contesto, viene abbastanza naturale, perché, se uno vive nella famiglia, ci sono relazioni ordinarie. Invece il problema del diritto alla privatezza è in generale relativo al fatto se si debbano schedare quelli che sono malati di AIDS. Il problema invece è di dirlo e poi loro devono essere responsabili. Poi, se nuocciono a delle persone, allora questo è un problema che riguarda la loro responsabilità individuale. Cioè a dire: non bisogna fare una violazione preventiva del diritto, dire: "Ti schedo". Se nuoci, sei responsabile, allora ti colpisco in quanto responsabile, ma non ti schedo prima. E' chiara la differenza.

STUDENTESSA: Professore, sempre riguardo la malattia dell'AIDS. Questa ragazza si è appellata al diritto della privacy e, così, e io sono assolutamente d'accordo col fatto che un malato debba rimanere assolutamente anonimo, anche perché, sinceramente, quando, per esempio, un malato viene individuato, a quel punto viene assolutamente isolato. E Le volevo chiedere: quanto può interagire l'isolamento di questo essere, che è bisognoso di aiuto, e invece si trova ad essere evitato da tutti, isolato, praticamente scartato, come animale morto, cioè, quanto può influire questo su una persona, che invece magari potrebbe riuscire a vivere. Perché, in fondo, cioè l'AIDS, non è una malattia, cioè non è una malattia in sé che genera morte. Poi cioè noi sappiamo che uno poi può morire di raffreddore. Cioè, quindi, a questo punto, una persona ha bisogno di aiuto e invece la comunità glielo toglie. Quanto questo psicologicamnte può influire sul malato?

Questo è un problema diverso dalla domanda precedente, nel senso che quella domanda era in termini di diritto alla privatezza. Allora il diritto alla privatezza è un diritto che, in ogni caso, deve sussistere, perché bisogna garantire i diritti alla persona. ....

STUDENTESSA: Sì, ma se venisse negato...

Questo è un tipo di problema. Il discorso che introduce lei è di altra natura e suppone, evidentemente, perché vi sia relazione, che ci sia la conoscenza della malattia, perché, se nessuno sa che questo è malato, allora evidentemente non si può realizzare neanche il rapporto d'aiuto. Vede bene che i problemi sono diversi. Cioè, uno è il problema del diritto alla privatezza, un altro è invece il problema della relazione d'aiuto. Allora, in questo caso, il paziente stesso - e molti lo fanno - deve essere lui a dichiarare la sua condizione. Allora a questo punto vale quello che dice lei, cioè, ci deve essere un rapporto - e c'è in molti casi -, perché non ci sono soltanto quelli emarginati, ci sono anche quelli aiutati, inclusi. Sì c'è un perbenismo sociale, che tende alla emarginazione - ma non sono i malati di AIDS -, tende alla emarginazione di tutto ciò che è marginale. Tenga presente che molte volte l'AIDS è una malattia nella malattia, perché si scatena nelle aree della marginalità, perché è molto connessa alla droga e a fenomeni di questo tipo. Quindi è una malattia che ha caratteristiche molto ambientali, molto sociali. E quindi ci sono molti drop out in questo terreno. Allora qui il problema, in effetti ..., e, diciamo, la pratica di volontariato è emblematica in questo senso, cioè la capacità di valorizzare queste persone. E, come accennava giustamente Lei molte volte possono avere una sieropositività senza una malattia scatenante, quindi possono essere attivi, positivi. Potrebbero darsi casi addirittura che la malattia non esploda mai. E con le terapie che si stanno mettendo in atto, oggi sappiamo che l'AIDS può essere anche inibita e quindi le possibilità di vita sono tantissime, una ragione in più per integrarle.

STUDENTESSA: Scusi, però, si parla sempre del diritto alla vita, però non si parla mai del diritto alla morte, che, se vogliamo, è comunque compreso nella vita dell'uomo come conclusione di questo processo. Dunque perché si deve negare un'eutanasia consapevole e scelta direttamente dal paziente?

Questo è un tema in cui molte volte mi è capitato di soffermarmi. Allora risposta elementare e preliminare. Bisogna distinguere tra quella che si chiama l'eutanasia passiva e quella che si chiama l'eutanasia attiva. Allora, sull'eutanasia passiva, si tende ad una congruenza: nella forma generale di evitare l'accanimento terapeutico, quindi, quanto meno, nella forma del non intervenire. Cioè, quando una situazione è di coma irreversibile, ormai defintivamente consumata, tutti, anche quelli che sono contro l'eutanasia dicono l'accanimento terapeutico bisogna evitarlo. La Chiesa su questo è d'accordo. Si tratta di vedere a che punto comincia l'accanimento terapeutico, a che punto invece siamo ancora in una possibile situazione di governo della malattia. Il problema vero, che si pone, soprattutto all'estero, è quello della eutanasia attiva, cioè quando ci sono possibilità vitali, ci sono possibilità vitali: cioè questo può continuare, è soltanto chiamato ad ingaggiare una lotta con il suo stato. Eh?! Allora si dice: "La dignità - dignità -, quando comincia e quando finisce, la dignità? Quando si può dire che un individuo non è più degno si vivere?". Soprattutto quando un uomo lo può dire davvero a se stesso.

STUDENTESSA: Fino a che punto vale la vita, proprio?

Fino a che punto lo può dire, fino a che punto si può accertare, perché - dice - io dico: quando sono in queste condizioni praticate nell'eutanasia, ma si daranno mai quelle condizioni in quella forma, con quella assolutezza?" Quando entriamo in una dimensione di eutanasia attiva, allora il problema ha livelli alti di incertezza. Perché? Anche per questa situazione, perché l'ambinte può favorire una tendenza all'opzione per la morte e la può ritardare. Allora, quando siamo dinanzi a una situazione di eutanasia attiva, il problema si formula così: "Quanto quelli che stanno attorno sono loro a non reggere alla malattia dell'altro, e quindi si proclama l'eutanasia come un bene, perché c'è un deficit di pietà? E se invece si potesse sostenere questa persona allora in questo caso questo avrebbe chances di vita!". Io ho conosciuto persone in situazioni terribili finali, che pure non avevano nessun interesse a morire. Allora, quando si entra nel terreno della eutanasia attiva, si entra in un terreno molto difficile da decidere, e quindi, sì, si può elaborare una, una legislazione in termini generali, che prevedano, che preveda condizioni di possibilità, ma c'è sempre un tratto di contrattualismo e di decisione, un salto di improbabilità, che rende la cosa sempre molto difficile.

STUDENTESSA: Lei ha detto: "informare non è sempre bene, perché una persona potrebbe essere debole psicologicamente". Però, se dopo ha delle complicazioni nella malattia, e quindi si è costretti ad informarlo successivamente, esseno debole psicologicamente non può esserci, una, come dire, una crisi del paziente, per, per questa notizia così improvvisa.

Riprendo un po' la questione e la specifico. Dicevo: "Non è sempre bne". Allora, in linea di principio - dobbiamo fare anche dei discorsi generali -, io sono per l'informazione. Allora, anche qui, bisogna vedere la condizione del paziente, cioè, se quella malattia è gestibile - anche se dura, pesante -, allora, a questo punto, il consenso informato non è soltanto dire: "Come stai?", ma la cosa importante che sottolineavo è: '"Collabora con me", insieme, cioè una strategia comune. Si possono fare delle cose, ecco, sono dure, sono pesanti, ma si possono fare. E quindi sviluppare nel soggetto una dinamica attiva, cioè renderlo protagonista della malattia. Cioè la malattia ti getta in uno stato di passività, no? Allora, se tu hai un medico, il quale dice: "Guarda si possono fare delle cose. Bisogna combattere una battaglia, ce la puoi fare, puoi tenere", allora qui non abbiamo un consenso informato, nel senso: "Ti dico, cosa devi fare", no, c'è un protagonismo. Ci sono delle situazioni in cui invece la situazione è molto più disastrosa. Ci sono situazioni in cui non lo puoi chiamare a collaborare, perché lo stadio è finale, è distruttivo. Allora, a questo punto, valendo il principio del consenso informato, valendo il principio, si tratta di vedere se il soggetto regge e sopporta tutta la verità. Allora a questo punto c'è una questione psicologica importante: molte volte, per esempio nei malati terminali, i malati sanno che moriranno, però dirglielo vorrebbe dire interrompere un teatro di simulazione, che è un mezzo per portare a termine la vita. Si parla per accenni. Allora qui ci vuole una sapienza nel medico, una sapienza per la famiglia. Io ho visto dei malati, che sapevano che sarebbero morti, e c'era questo gioco. Allora a questo punto il problema diventa molto di finezza, di rapporto, di sensibilità. E allora il medico qui deve avere una prossimità e intimità col paziente. E qui si apre il problema: che molte volte non c'è. Anzi in questi punti molte volte i medici si mettono in fuga.

STUDENTE: Ma chi può stabilire il confine tra la vita e la morte?

Già l'accenno, che avevo dato in conclusione, era chiaro. E' un confine che non si può stabilire. Allora, ammesso e non concesso, che questo discorso sia plausibile, perché un qualche ordine di plausibilità ce l'ha, bisogna stabilire le condizioni generali di riconoscibilità. Ma in quanto generali non possono mai coincidere con la dimensione individuale del rapporto con la propria morte. Allora è uno scarto incolmabile. Ecco perché l'eutanasia attiva è difficile. E' difficile da definire giuridicamente, perché puoi stabilire anche delle condizioni - quando vuole, quando non vuole -, però non hai la possibilità di potere prevedere in anticipo qual è il rapporto attivo, cioè consapevole, dell'uomo con la sua propria morte. Questo differisce del tutto dall'accademismo terapeutico o da quella condizione in cui il soggetto non c'è più. Ecco, lì sei dinanzi ad un salto che è difficile definire giuridicamente, e quindi sei chiamato sempre a un supplemento di decisione, ecco perché questa tematica non è facile da risolvere, soprattuto in una società in cui si mette in liquidazione il debole, eh!

STUDENTESSA: Io volevo spostare l'attenzione su ciò che, secondo me, è il problema di fondo, nel senso che ognuno di noi, ha in mente l'idea del paziente ideale o medico ideale. E il problema, secondo me, è che tutti i giorni invece si scontrano personalità diverse, soggettività diverse, persone che hanno delle difficoltà diverse, perché comunque non si potrà mai, trovare il medico che risponde, che dà la risposta giusta in quella situazione o il paziente che accetta la risposta giusta del medico. Insomma, secondo me bisognerebbe spostare il problema sul rapporto medico-paziente, ma non come un rapporto ideale, come conflitto vero, insomma, tra opinioni diverse. E quindi secondo me il problema è lì. Cioè ogni persona può reagire ad una notizia in un modo diverso e ogni medico può dare un parere diverso davanti a certi casi, ecco

In parte avevo dato la risposta a questo tipo di problema, perché, quando si parla di argomenti di questo genere, si possono individuare, come in tutte le pratiche, degli stili di condotta, che sono degli stili professionali. Noi ci possiamo fare un'idea di che cosa in generale è un buon insegnante. Nel senso: deve avere certe prerogative, deve soddisfare certe aspettative. Allora, quando si ragiona in termini di organizzazione generale, di sistemi pedagogici, amministrativi, bisogna avere dei criteri generali. Ma i criteri generali sono sempre criteri necessari, ma di orientamento, necessari però, perché, se non c'è uno stile, rispetto a cui confrontarsi e da assumere, beh, allora si entra in una situazione di eccessiva indeterminazione. E non si potrebbero formare neanche buoni medici, perché, quando tu formi un medico, gli dai delle competenze e dovresti dargli anche uno stile del buon medico. Poi invece è importante quello che dice lei: le individualità sono irripetibili. Lì, le biografie non possono mai essere scritte in generale, ecco. E allora questo è un problema che non possiamo risolvere noi. In questo momento, mentre noi parliamo qui, c'è un malato e c'è un medico e c'è un rapporto. Allora lì è chiaro che la storia inizia a quel punto. Che cos'è importante? Che il medico deve avere questa sensibilità. Allora, riprendendo un po' alcuni spunti di questa discussione: per esempio, se il medico è bravo sul piano tecnico, ha un senso di accuratezza nella terapia, sa leggere le analisi, ma si trova dinanzi al malato in una situazione di freddezza, di non comunicatività, come può aiutarlo davvero nella sua malattia, e soprattutto come può aiutarlo in quel genere di malattie in cui la tecnica non funziona più? Per esempio, i malati terminali, da questo punto di vista, sono emblematici, perché nei malati terminali il rapporto medico-paziente si stabilisce in un condizione in cui il medico è diventato impotente. Cioè nella medicina ordinaria, il medico, può anche essere un individuo che non ha una comunicazione umana, ma risolve il problema e, risolto il problema, il malato esce dalla sua condizione. Ma dove l'impatto è terribile, nel senso che non c'è soluzione, il medico si trova con la sua impotenza e che cosa dice al malato a quel punto? Allora in queste situazioni - le cure palliative, eccetera -, diventa importante quello che ordinariamente non si vede, ma sarebbe importante anche ordinariamente. Che cosa? L'attenzione alla storia del malato. Allora lì cosa bisogna dire, cosa non bisogna dire, in che momento bisogna dirlo. Ecco, allora qui il problema non è più di medicina, ma è di umanità. E' quello che diceva Galeno, un vecchio medico stoico, che non si può essere bravi medici, se non si è bravi filosofi, ma non nel senso di sapere la filosofia, nel senso di avere rapporto con le esistenze, con la vita.

STUDENTESSA: In una società come la nostra, in cui gli ospedali non hanno abbastanza fondi per pagare medici sufficienti e in cui spesso il medico si trova di fronte a venti trenta pazienti in un giorno, come è possibile avere un rapporto personale con il medico, quindi un rapporto personale e intimo tra medico e paziente? Bisognerebbe forse rivolgersi alle case di cura private, però non tutti hanno i mezzi sufficienti. Quindi, come si può risolvere questa situazione?

Prendiamo il discorso in termini di risorse. Le situazioni umane, in generale, sono sempre migliorabili. E quindi che, in ambito di questo genere, siano necessarie risorse, non c'è dubbio. Ma se lei ci pensa bene questo vale per molti settori del sistema sociale. La scuola ha bisogno di risorse, la sanità ha bisogno di risorse. E le risorse sono sempre quelle che sono, per molti versi non sono mai sufficienti. Allora il problema è: certo, cercare di sviluppare il più possibile risorse, e destinarle in quegli ambiti sociali di maggiore urgenza - quello della Sanità può essere uno. Allora questo non è un problema strettamente medico, messa così, ma è un problema, come dicono gli economisti, di compatibilità: quanto abbiamo, quanto possiamo. Allora l'intenzione buona è di migliorare, il possibile, la prestazione. Ma facciamo un discorso più terribile. Pensiamo, per esempio, a paesi in via di sviluppo, dove la medicina è arretratissima, dove la gente muore, e muore anche per cose piccole ed epidemiche. Pensiamo lo spazio-mondo. Questa è una questione difficile da risolvere, però la mettiamo sotto il capitolo: "compatibilità", assumendo l'idea che la società deve scegliere nella sua logica di sviluppo le priorità e quindi deve sapere destinare le risorse. E questo è un problema di assetto sociale generale. Secondo punto: date certe risorse, come gestirle dentro la situazione sanitaria in cui ci si trova. Però anche questo è un problema amministrativo, di ridistribuzione interna. Terzo punto però: ammettiamo che l'amministrazione sia buona, che le risorse siano ben distribuite in base a quello che c'è. Resta l'ultimo stadio - che è ultimo, ma non meno importante -: la responsabilità degli individui nelle situazioni in cui sono. Perché vale per la medicina, ma vale per qualsiasi altra prestazione sociale, che molte volte il deficit di risorse diventa un alibi per non prendersi le proprie responsabilità.

STUDENTESSA: Ritornando al discorso dei diritti del malato: secondo Lei è un diritto che il paziente venga tenuto in Ospedale fino a completa guarigione? Mentre adesso a me sembra che non succeda, almeno in pratica: spesso la degenza è ridotta proprio al minimo e quindi il paziente, ancora non completamente guarito, viene mandato a casa. Secondo me non è giusto. E' secondo lei un diritto e deve essere rispettato?

Certamente è un diritto, messo in questa forma. Cioè il paziente deve essere dimesso dall'ospedale soltanto quando è nelle condizioni di potere proseguire la sua convalescenza o il suo miglioramento con una dimensione relativa di autonomia, a casa propria, per i fatti suoi, con i suoi parenti. Quindi ci deve essere un criterio. Qual è il criterio? Non è necessario che tu stia più qui, perché hai l'autonomia sufficiente, quanto meno per continuare le cure a casa tua. Da questo punto di vista è meglio che il malato esca, anche per lui, perché sviluppa la sua capacità individuale di ripresa. Quando è violato un diritto? Quando questo viene mandato via perché c'è una fila di maggiori urgenze che devono entrare. Perché, molte volte, questi malati vengono dimessi, perché? Perché ci sono delle urgenze che premono. Allora qui è un problema di diritto certo. E' un problema di diritti e allora mi aggancio al discorso di prima: è un problema di risorse ed è un problema di contrattazione. Cioè a dire: è vero che le risorse non ci sono o sono spese male o sono deviate o sono male? Andare a chiedere e andare a vedere, proprio in termini di visibilità pubblica, quanto effettivamente si può fare, quanto non si può fare, quanto è omesso, quanto dipende dalla responsabilità, quanto dipende dalla oggettiva precarietà di risorse. Il dibattito sui diritti è questo.

STUDENTESSA: Anche perché se no si va contro poi al diritto della cura, del paziente ad essere curato.

Questo capitolo: Diritto dei malati, si è impostato e crescerà sempre di più, crescerà sempre di più perché si andrà a chiedere ragione all'organizzazione, all'amministrazione delle sue scelte. Cioè il malato ha il diritto di capire perché questo suo diritto è stato violato. Bisogna dargli ragione, come in qualsiasi relazione sociale. Allora, tanto più cresce la medicina come organizzazione e soprattutto come organizzazione anonima, tanto più ci vuole il diritto, perché - l'avete visto in questi episodi -, uno dei rischi qual'è: la fuga delle responsabilità. Chi è corresponsabile? Questo, quello, quell'altro? Ecco, allora è molto facile, molte volte, dinanzi a deficit, chiedere che si dimettano i ministri. Può essere anche giusto chiedere che si dimettano i ministri, ma questo è un alibi, perché bisogna poi andare a vedere chi, in quel punto, in quel momento, non c'era, non lo ha fatto. Ecco perché noi, molte volte, quando parliamo di responsabilità, pensiamo sempre ai responsabili di grande nome ma è nella routine ordinaria, che deve farsi valere il diritto.

STUDENTE: La medicina come penso ogni settore della vita umana, dell'agire umano, è soggetta a grandi, enormi errori, sbagli, in quanto gli uomini, i medici sono fallibili. Sentiamo quasi ogni giorno, di, insomma, pazienti morti o per un'anestesia locale, eccetera, eccetera. Ecco, io volevo proprio affrontare questo problema, per quanto a volte la responsabilità sia difficile da individuare, in quanto a volte il medico ha effettivamente fatto tutto quello che poteva fare, quindi la morte, o, in questo caso, una non riuscita, è da imputarsi alla fatalità, anche se è una parola che a me non piace, credo che non piaccia a nessuno. Però ci sono anche dei casi in cui il fallimento di una cura - per fallimento si può intendere anche proprio la morte - sono dovuti a delle semplici - come si è detto prima, e ripetuto -, delle semplici trascuratezze. Io penso di non essere il solo, ecco, ho vissuto, non proprio in maniera diretta, ma quasi, diciamo, una tragedia di questo tipo, in cui praticamente bastava semplicemente non più mezzi, non più strumenti, non più risorse, ma una attenzione maggiore e forse una minore presunzione nelle proprie capacità, ecco. Io penso - questo lo so è un discorso di carattere in generale -, penso però che si possa e si debba intervenire, si debba agire al fin di controllare più direttamente l'operato dei medici e soprattutto verificare che questi medici, al di là di una imprescindibile preparazione tecnica, concettuale e teorica di studio, abbiano anche quell'umanità, ma non solo quell'umanità, quel senso della responsabilità quell'amor proprio che, a volte, potrebbe salvare tante, tante vite.

Nella sua domanda ci sono due parole chiave: diritto e umanità, che sono due aspetti che si collegano, ma hanno una loro densità diversa. Una è quella del diritto e ne abbiamo già parlato. Ormai la partita è aperta. Dinanzi a un grande organizzazione è necessaria una legislazione, una controversia. E' difficile stabilire se effettivamente c'è una mancanza di responsabilità o in effetti c'è l'ineluttabilità del male. Però è legittimo andare a vedere. Allora qui c'è una doppia posizione: da un lato, da parte del paziente, della sua famiglia, c'è il diritto di chiedere ragione, dall'altro, da parte del medico, perché molte volte la controversia giuridica è data dal fatto che il paziente non si rassegna al fallimento e chiede ragioni, anche quando non ce ne sono, e dall'altro lato qual'è il difetto? Che anche quando ci sono ragioni, c'è una risposta corporativa che le cela. Quindi ci sono eccessi di pretesa da una parte o dall'altra. Come sempre, nella vita, non ci sono soluzioni. Però la direzione è che chiedere ragione a fronte di un fallimento è un diritto e, se c'è il fallimento, non ci deve essere una corporazione, che si difenda quando il fallimento è colpevole. L'altro punto, invece, è il rapporto di umanizzazione. Allora questo rapporto di umanizzazione è invece la cosa più delicata e la carenza più ordinaria, perché, in termini di diritti è facile parlare e anche discutere, in termini di rivendicazioni è facile parlare e anche discutere. Noi abbiamo una società fortemente rivendicativa, ma proprio perché fortemente rivendicativa, molte volte è altamente disumana. Cioè a dire: c'è un'istanza forte di garanzie, quindi di rivendicazione della soggettività, ma c'è una resistenza a donare e quindi di offerta della propria soggettività. Noi abbiamo soggettività forti a chiedere e soggettività deboli a donare. Bisogna che queste due cose non siano divergenti, ma si sviluppino in unità, in pertinenza, perché mai la garanzia potrà essere soddisfacente dinanzi al dolore, perché il dolore è abissale.


Biografia di Salvatore Natoli

Trasmissioni sul tema Etica e scienza

Trasmissioni dello stesso autore

Partecipa al forum "I contemporanei"

Tutti i diritti riservati