Enciclopedia Multimediale delle Scienze Filosofiche
www.filosofia.rai.it
Search RAI Educational
La Città del Pensiero
Le puntate de Il Grillo
Tommaso:
il piacere di ragionare
Il Cammino della Filosofia
Aforismi
Tv tematica
Trasmissioni radiofoniche
Articoli a stampa
Lo Stato di Salute
della Ragione nel Mondo
Le interviste dell'EMSF
I percorsi tematici
Le biografie
I brani antologici
EMSF scuola
Mappa
© Copyright
Rai Educational
 

Interviste

Mirko Grmek

La malattia come concetto e come effettualità

26/6/1989
Documenti correlati



visualizza abstract
  • Professor Grmek, lei ha dedicato una gran parte delle sue ricerche alla storia delle malattie e alla storia del concetto di malattia. Può dirci qualcosa su questa differenza fra la malattia come "concetto" e le "malattie" come realtà? (1)

  • Derivano forse da questo fatto l’utilizzo delle immagini militari per la descrizione della lotta contro la malattia, della difesa contro la malattia? (2)

  • Considerare infinito il numero delle malattie, significa che non c’è un concetto di specificità delle malattie. Si nega cioè anche una possibilità d’individuazione delle cause di una singola malattia? (3)

  • Qual è il passaggio dal concetto clinico a quello anatomico di malattia e quali nuovi strumenti questo passaggio dà al medico nell’ospedale? (4)

  • Dunque nell’800 si verificano due grandi svolte: da una parte con l’introduzione del concetto di malattia intesa come lesione, prima a livello dell’organo e del tessuto e poi a livello della cellula, dall’altra parte con l'introduzione del concetto di causa eziologica, microbica di una malattia. In questo nuovo quadro di riferimento in che modo cambia il rapporto fra normale e patologico? (5)

  • Lei ha detto che i diversi concetti di malattia che si sono succeduti nella storia della medicina per molti aspetti restano anche nel concetto moderno di malattia. Ciò significa che non esiste un concetto unitario di malattia ma piuttosto un insieme di diversi concetti di malattia? (6)

  • Lei ha introdotto qualche anno fa il concetto di patocenosi, modellato sul concetto biologico di biocenosi. Con questo termine indicava l’insieme delle malattie caratteristiche in una determinata area geografica e di una determinata epoca storica. In che senso questo concetto di patocenosi ci permette di comprendere la dinamica delle malattie? (7)

  • Professor Grmek, attraverso il concetto di patocenosi, Lei ha dato anche una spiegazione molto originale dell’attuale epidemia di AIDS, della sua origine. In che cosa consiste questa idea originale? (8)


Intervista

1 Professor Grmek, lei ha dedicato una gran parte delle sue ricerche alla storia delle malattie e alla storia del concetto di malattia. Può dirci qualcosa su questa differenza fra la malattia come "concetto" e le "malattie" come realtà?

Effettivamente, gran parte della gente pensa che le malattie esistano come tali, che cioè esista "la" tubercolosi, che esista "il" tifo. Le cose sono molto più complesse: né per un filosofo, né per un medico le malattie esistono, come tali, ma solo come concetti. Il concetto di malattia è un concetto molto complesso che si è sviluppato attraverso la storia, diventando sempre più complesso ma, e questo è un problema della medicina e della filosofia attuali, diventando anche contraddittorio. Mi spiego. Inizialmente, nel pensiero arcaico, la malattia - secondo una teoria ontologica - è un essere che penetra nell’organismo, un essere, come un demonio o uno spirito. In un certo senso ciò vale ancora oggi nel linguaggio comune laddove si dice che uno è preso da una malattia. Gli antichi, medici e pensatori greci, prima di Ippocrate — i presocratici, diciamo — hanno rotto questo concetto ontologico e ne hanno fatto un concetto dinamico: la malattia è un processo, è qualche cosa che fa parte dell’uomo, o dell’animale, è un modo del vivere, non più una cosa separata.
Si può dire che per l’uomo primitivo la malattia è qualche cosa che sta fuori della natura. Ci sono, per dire il vero, due specie di malattie completamente diverse: una è la malattia con la causa ovvia: un trauma, la malattia dovuta al raffreddore. Ma ci sono delle malattie che vengono senza nessuna causa ovvia e queste sono considerate come punizione divina, come un intervento delle forze che sono fuori della natura. Per esempio troviamo nell’epopea omerica il singolare che definisce "la" malattia come qualcosa che viene da fuori. Viene da un Dio. Da Apollo, ad esempio, viene la peste. Poi vediamo in alcuni scrittori, ad esempio in Esiodo, che le malattie divengono numerose. Nel mito di Pandora le malattie uscite dal vaso, agiscono automaticamente, cioè per loro volontà. Non sono più dipendenti dagli Dei. Le malattie sono così entrate nella natura e nei più antichi testi di medicina, le collezioni ippocratiche, il Corpus hippocraticum, le malattie vengono finalmente concepite come parte della natura. La malattia diviene una modalità della vita e obbedisce esattamente alle stesse leggi della vita "normale". La malattia è così entrata nella natura. Con lo sviluppo del pensiero medico e scientifico, la malattia si concepisce, ad esempio in Galeno, come qualche cosa che si oppone alla natura. Essa è in effetti parte della natura ma è opposta alle leggi dello sviluppo, alle leggi generali dell’esistenza.

 

2 Derivano forse da questo fatto l’utilizzo delle immagini militari per la descrizione della lotta contro la malattia, della difesa contro la malattia?

Effettivamente le malattie sono concepite in generale con certi modelli. Uno dei più antichi modelli è il modello agonistico della guerra, della battaglia: c’è qualche cosa che attacca l’organismo e l’organismo si difende. Questa rappresentazione rimane fino ad oggi, immagine che divenne di grande attualità nell’800, quando si scoprono gli agenti, gli elementi vitali delle malattie. Esistono però anche altre immagini come quella economica o dell’equilibrio naturale. La malattia sarebbe una perdita di equilibrio.
Nel Corpus Hippocraticum l’immagine dominante è legata alla tradizione greca che di solito si collega a Pitagora e, più in generale, con una dimensione di armonia. La malattia è perdita di armonia. E’ così nel più antico testo greco che noi abbiamo sulla medicina, sulla malattia. Definizione della malattia si trova in Alcmeone di Crotone per il quale la malattia è definita come monarchia e la salute come isonomia. Da una parte c’è la malattia che è predominazione, il dominio di un solo principio, di una sola qualità su tutte le altre qualità, mentre la salute è l’uguaglianza di tutte le qualità. Vediamo qui il modello ideale greco di democrazia dove la somma patologia è la monarchia-tirannia. Questo elemento non si ritrova nel Corpus Hippocraticum. Il Corpus Hippocraticum va oltre. Ippocrate, infatti, definisce la malattia non più come il dominio di un principio su tutti gli altri ma come un dominio di gruppi di opposti. Mi spiego. Ci sono quattro umori e ci sono quattro qualità fondamentali; ma questi quattro umori hanno qualità che vanno in coppia. Umido-secco, freddo-caldo. La malattia è il dominio di una di queste qualità sul suo opposto o l’assenza di una di esse. C’è una definizione quasi quantitativa della malattia. E' importante perché non c’è salto qualitativo tra la salute e la malattia e non esiste una malattia. In tal modo il numero delle malattie è infinito perché corrisponde alle possibilità di disturbi quantitativi dei quattro umori.

 

3 Considerare infinito il numero delle malattie, significa che non c’è un concetto di specificità delle malattie. Si nega cioè anche una possibilità d’individuazione delle cause di una singola malattia?

E’ così. E sorge un grosso problema: per capire bene bisogna distinguere due domande o problemi separati: l’uno è il problema di malattia e salute, cioè di che cosa sia la "normalità" o cosa sia "normale"; l’altro problema, molto distinto da questo, è quello delle entità nosologiche, delle singole malattie. Ora il primo problema è: come definire il "normale". La definizione ovvia sarebbe che "normale" è quello che è più frequente. Ma questo è falso perché ci sono società, popolazioni, per le quali uno stato patologico è più frequente rispetto alla salute. Noi consideriamo "normale" un’assenza di malattia. Il "normale" si può definirlo in vari altri modi ma si giunge quasi sempre a una definizione di norma biologica, di ideale. Un organismo ha un tipo "ideale" di esistenza, di miglior modo di esistere, e la "normalità" si definisce tutta in tal modo (deviare da questa norma è per il "normale" ciò che è patologico). Bisogna sottolineare che si è arrivati con grande difficoltà al concetto di una unità "normale" o patologica. Non c’è un passaggio brutale dall’una all’altra. C’è invece una linea di continuità che separa questi due campi concettuali. E per molto tempo questo concetto resta nell’opinione di pochi. Una volta scomparso, nell’800 si riscopre tale concetto di differenza qualitativa che si riduce in effetti a una differenza quantitativa. Questo per la coppia normale/patologico. L’altro problema è quello dell’entità nosologica. Per Ippocrate le entità nosologiche non esistono e non esistono perché non c’è una chiara, possibile separazione. Questo perché la sua definizione della malattia è una perturbazione quantitativa e qualitativa dei quattro umori che consentono infinite possibilità di combinazione. Quando si definisce per esempio la malattia con i sintomi critici, attraverso il concetto clinico abbiamo un concetto ontologico e dinamico della patologia umorale di Ippocrate. Storicamente il concetto clinico interviene successivamente. I massimi esponenti di esso sono l’inglese Thomas Sydenham e Giorgio Vesalio, da Dubrovnik, che lavora come professore medico e insegnante a Roma. Essi creano un nuovo tipo di specie, definendo la malattia come un insieme dei sintomi clinici. Questa è una nuova forma di ontologia non più come quella arcaica, fatta di esseri reali, ma è un’ontologia di esseri astratti. In tal modo con questa nuova forma di "ontologia" si hanno definizioni chiare e si può trattare le malattie come enti separati. E qui nasce anche il problema della classificazione delle malattie che praticamente non esisteva nell’antica medicina. La patologia umorale era semplice. Là si faceva pure una classificazione ma non fondata sui sintomi. Essa era fondata su teorie e sulla preponderanza della bile o del sangue o della bile nera. Invece con la nuova patologia clinica, parliamo piuttosto della nosologia, la teoria delle malattie e si incontrano necessariamente delle difficoltà. La necessità delle classificazioni - si parla della nosografia - come descrizione della malattia e della nosologia, cioè la classificazione della malattia. Tutto ciò accede nell’epoca in cui i naturalisti riescono a fare una classificazione, che ad essi sembra naturale, delle piante e degli animali e si spera così di fare anche una classificazione naturale delle malattie. La cosa non riesce, e non è riuscita fino ad oggi. Non è riuscita perché dopo l’avvento del concetto clinico che identifica la malattia coi sintomi, interviene un punto di vista completamente nuovo, rivoluzionario: il concetto anatomico. La malattia viene considerata come una lesione, come un cambiamento di struttura. Non si tratta più dell’umore liquido che non ha una forma fissa ma sono le strutture fisse dell’organismo che diventano sede della malattia, la sede primaria. Morgagni, nel 1761, pubblica un’opera fondamentale sulle sedi e cause delle malattie. Ma per Morgagni la malattia resta ancora definita come un insieme di sintomi, perturbazioni cliniche. La sede e la causa di essa sono i cambiamenti degli organi. Si approfondisce il concetto di localizzazione: malato è l'organismo o malato è una sua parte? Per Ippocrate una persona che aveva male a un dito era malata nell’insieme e la malattia non era localizzata al dito. Con Morgagni la malattia si localizza: la sua sede è in un organo. Ma si va oltre e Bichat ne vede la sede nei tessuti. A metà dell’800 poi con Rudolph Virchow, la sede della malattia si trasferisce nella cellula. Così dopo l’identificazione della cellula come unità della vita con la teoria cellulare di Schleiden e Schwann, anche la sede delle malattie è trasferita nella cellula. Ma nel frattempo da Morgagni a Virchow è accaduta un’altra cosa importantissima: la definizione stessa della malattia è cambiata. Invece di considerare che la malattia come un insieme di perturbazioni dell’organismo, si considera la malattia come lesione. Essa non è più provocata dalla lesione ma la lesione stessa è la malattia. Allora la diagnosi, che prima era cosa facilissima - era insomma descrivere con poche parole un quadro clinico (e non si poteva sbagliare) - adesso è una cosa delicata e complicata grazie alla scuola anatomo/clinica francese, della Parigi degli inizi dell’800. La malattia è qualche cosa che bisogna riconoscere attraverso la diagnosi. La scuola anatomo/clinica istituisce la correlazione tra il quadro clinico e il reperto dell’autopsia anatomica. Il problema è adesso di come fare a riconoscere, su una persona ancora viva, i cambiamenti anatomici che si troveranno sul cadavere. Si tratta di riconoscere i cambiamenti anatomici sul vivente. Nello stesso anno 1761, allorché esce il libro di Morgagni, si pubblica il libro di Auenbrugger sulla percussione. Le due ricerche non sono messe in relazione immediatamente. Soltanto all’inizio dell’800 si capisce l’importanza delle metodologie di altri esami fisici, per esempio attraverso la scoperta dell’auscultazione. Da allora non si interpretano più i sintomi come sintomi, ma anche come segni. Si provocano i sintomi e si dà a questi sintomi un significato. Così i sintomi diventano segni, delle indicazioni con le quali, sul vivente, si può riconoscere quello che accadrà e che si ritroverà sul morto. Avviene dunque un passaggio dal concetto clinico al concetto anatomico. Devo però insistere su di una particolarità: ogni nuovo tipo di concetto, ogni nuova definizione di malattia, non abolisce la precedente ma si sovrappone ad essa. Da ciò nascono le difficoltà interne, queste concezioni interne a cui attualmente lavoriamo.

 

4 Qual è il passaggio dal concetto clinico a quello anatomico di malattia e quali nuovi strumenti questo passaggio dà al medico nell’ospedale?

E’ di una importanza fondamentale per la prognosi della malattia e ovviamente anche per il trattamento, per la terapia. Ma ciò non accade immediatamente. Ci vorrà un certo tempo. Passeranno parecchi anni per rendere utile il risultato di queste grandi scoperte. Saranno necessari grandi cambiamenti del pensiero medico, un pensiero, paradossalmente di nichilismo terapeutico. E’ necessario quasi un secolo prima che queste idee diventino feconde, veramente feconde nel campo pratico. La teoria, cosa interessante, in questo caso non otteneva risultati immediati. Non è così per il passo successivo, quello del concetto anatomico che definisce la malattia come un cambiamento di struttura. Abbiamo visto che la malattia è cambiamento del comportamento, è sofferenza, che vi sono sintomi soggettivi e sintomi oggettivi. Il cambiamento di struttura diventa qualcosa di più oggettivo ma è troppo debole perché non offre un sostegno valido per combattere la malattia. Per combattere la malattia è molto meglio giungere alla individuazione della causa. La scoperta dei microbi come cause di molte malattie, introduce un nuovo concetto, il concetto eziologico, della malattia. Faccio un esempio: la tisi è un concetto clinico. Questo concetto clinico di tisi si trasforma in un’altro concetto che è quello di una polmonite con caratteristiche particolari, con cambiamenti nel tessuto, tubercoli e nasce la tubercolosi che è un concetto molto diverso. La tubercolosi e la tisi sono la stessa malattia, tisi polmonare e tubercolosi polmonare sono la stessa malattia in quanto alla realtà che descrivono, ma, concettualmente, filosoficamente, sono tutt’altra cosa. Col concetto di causa la malattia adesso è definita come insieme delle perturbazioni che derivano dall’azione di un microbo specifico, bacillo di Koch, e si vede che tante altre malattie diverse dalla tisi o diverse dalla polmonite sono però anche tubercolosi. E’ vero che l’unificazione è già precedentemente avvenuta e che si è capita l’unità della lesione elementare, il tubercolo, ma ora c’è la prova e una nuova concezione, un nuovo modo di agire importantissimo. Con il concetto causale si ha un potente strumento, si agisce veramente sulla natura e si cambia. Man mano si è venuti cambiando. Non ci si rende forse conto che la medicina, diciamo fino al 1800, non ha cambiato tatticamente nulla della morbilità. All’inizio dell’800 si è cominciato a cambiare ma non con i progressi della medicina in sé. Il solo procedimento della vaccinazione ha cambiato molto. Ma successivamente, dopo la nascita della microbiologia medica, c’è un enorme progresso, un trionfo della medicina che consiste nel combattere i microbi patogeni cosicché se la vita media è oggi il doppio di quella che era all’inizio del secolo, ciò è dovuto essenzialmente alla microbiologia. Si viveva 20 anni o, magari 45! Oggi si vive in media 70 anni grazie alla lotta contro i microbi. Anche se oggi siamo quasi alla fine di questa lotta, e pure se eliminassimo dal mondo occidentale tutti i microbi patogeni, la vita non si prolungherebbe più di un anno.

 

5 Dunque nell’800 si verificano due grandi svolte: da una parte con l’introduzione del concetto di malattia intesa come lesione, prima a livello dell’organo e del tessuto e poi a livello della cellula, dall’altra parte con l'introduzione del concetto di causa eziologica, microbica di una malattia. In questo nuovo quadro di riferimento in che modo cambia il rapporto fra normale e patologico?

E’ una domanda alla quale non è facile rispondere. Si ritorna, paradossalmente, ai punti di vista antichi, perché andando fino in fondo alla localizzazione, anche al di sotto della cellula, a una definizione molecolare di una malattia, si vede l’importanza dei meccanismi di regolazione dell’insieme e sorge di nuovo il problema se il normale e il patologico non debbano essere situati a livello dell’organismo, cioè della persona. E, paradossalmente, anche la scoperta del microbo patogeno, una ventina di anni dopo i grandi successi, ha come corollario la scoperta o riscoperta dell’importanza dell’ambiente. E il normale e il patologico allora si devono capire prendendo in conto tutto ciò. Tali concetti si possono definire solo come un rapporto tra l’organismo e il suo ambiente. Così anche la caratteristica interna dell’organismo, ciò che chiamavano temperamento, costituzione e la malattia stessa, dipendono in parte dalla costituzione e dalle condizioni dell’ambiente.
Ciò che irrompe come una novità, se vogliamo filosofica, concettuale, è la malattia che in origine è una cosa che dall’esterno entra nell’organismo, successivamente diventa un cambiamento dell'organismo, un qualcosa come una modificazione negativa dell'organismo, e infine la malattia può essere anche concepita come la lotta dell’organismo contro un fattore nocivo. Dunque abbiamo la malattia, definita come un processo salutare. Si passa a una ricerca del modo col quale l'organismo potrebbe ritrovare il perduto equilibrio con l'ambiente. La reazione dell'organismo verso l’ambiente crea un nuovo squilibrio e la più gran parte di sintomi è dovuta a questa lotta contro la malattia. La malattia diventa ora qualcosa di positivo da intendersi come sforzo biologico. Si può individuare, dunque, una visione biologica della malattia in due sensi. Nel senso di fenomeno intrinseco della vita che è una lotta di sopravvivenza, una lotta per rimanere se stesso o rimanere più fedele possibile all’esecuzione di un programma di base che i vari fattori, la malattia, impediscono in quanto deviazione del programma nella ricerca per ritrovare la realizzazione di questo programma. Ma c’è anche un altro aspetto su cui bisogna insistere: la malattia è anche un concetto antropologico, direi anche antropocentrico. Praticamente solo l’uomo è malato. In gran parte la malattia è definita con i parametri sociali. Questo è molto chiaro nelle malattie mentali, ma anche nelle altre malattie abbiamo spesso un fattore sociale. Malato è un uomo, una persona, che ha delle difficoltà di integrazione sociale, in qualunque senso. E anche gli animali, o le piante, spesso sono definite malate in rapporto all’uomo. Prendiamo una pianta che è considerata come malata perché un parassita la distrugge. Diciamo così perché noi siamo interessati alla vita di questa pianta. Ma se noi fossimo interessati alla vita di questo parassita, non sarebbe più la pianta ad essere malata ma il parassita a trovare lì il suo vivere. Dunque c’è sempre, nella malattia, anche un punto di vista finalistico.

 

6 Lei ha detto che i diversi concetti di malattia che si sono succeduti nella storia della medicina per molti aspetti restano anche nel concetto moderno di malattia. Ciò significa che non esiste un concetto unitario di malattia ma piuttosto un insieme di diversi concetti di malattia?

Esatto, anche una malattia come l’Aids, essendo da molti interpretata come punizione divina, ha una funzione magica. Anche un medico nel suo profondo, essendo parte di una popolazione portatrice di pregiudizi, risente un poco di queste origini antiche del concetto di malattia. Ma anche scientificamente c’è una sovrapposizione. Né il concetto clinico né quello anatomico sono oggi abbandonati e il concetto eziologico si sovrappone ad essi. La classificazione delle malattie, realizzata per bisogni statistici dalla Organizzazione Mondiale della Sanità, è un compromesso, non è cioè una classificazione naturale. Vi sono vari criteri utilizzati: quello anatomico, localizzazione, malattia secondo gli organi; quello eziologico dove le malattie infettive sono definite secondo i germi; il criterio clinico e anatomo-patologico. In tutto ciò si arriva a un compromesso che evidentemente non soddisfa per nulla il filosofo ma che ha una ovvia importanza pratica.
Esiste, tuttavia, una correlazione fra i diversi concetti di malattia che si sono susseguiti nelle diverse epoche storiche e la realtà patologica, la realtà delle malattie, in una determinata società, in una determinata epoca storica. Prendiamo, ad esempio, la teoria ippocratica: essa considera quattro umori dei quali molto importante è la bile nera insieme alla teoria dei giorni critici. Ebbene mai un medico del nord, un medico scandinavo avrebbe potuto immaginare una tale teoria delle malattie. Questo era possibile solo in un mondo dove la malaria e le altre malattie a tipico andamento ciclico dovuto alla vita dei parassiti era una realtà. La metà delle malattie descritte nell’antichità sono le varie forme, le varie espressioni cliniche e i cicli biologici di certi parassiti. Quando cambiano le condizioni esterne cambia anche la concettualizzazione della malattia. Se nel mondo attuale si insiste sul concetto cibernetico della malattia intesa come una perturbazione delle regolazioni nervose e umorali, cioè della malattia come fatto sociale è perché abbiamo una mortalità completamente mutata. La nostra realtà di oggi è fatta di malattie croniche come il reumatismo, le perturbazioni mentali, le malattie del sistema cardiovascolare, del sistema nervoso. Questa realtà è molto diversa e spiega in parte la concettualizzazione. Così la nostra opinione sulle malattie risulta dalla realtà osservata e dalla tradizione concettuale.
Da questo punto di vista, perciò, il rapporto fra eredità e ambiente nelle malattie è cambiato negli ultimi anni anche a causa del cambiamento del quadro nosologico moderno. Per esempio, prima si pensava che le malattie ereditarie fossero le malattie che si manifestano alla nascita: una malattia ereditaria si vede subito. Oggi si sa che le malattie ereditarie, le più importanti, sono una specie di bombe a ricadimento che si manifestano tardi nella vita. In passato queste non si manifestavano perché erano altre le malattie che uccidevano ben prima che queste malattie potessero presentarsi. Soprattutto, forse, e questa è un’idea personale, fondata sulle idee della biologia attuale, di cui sono convinto, la selezione naturale certamente agisce sull’eliminazione di certe malattie o certi flussi negativi. Non consideriamo se agisce in senso positivo ma questa funzione della selezione naturale è oggi generalmente accettata anche da quelli che non sono darwiniani o neo-darwiniani. Però è ovvio che questa selezione può agire solo sulle insufficienze che si manifestano prima della fine del periodo fecondo. Una gran parte dei difetti della colonna vertebrale o delle ossa, ad esempio, che sono eliminati dalla selezione naturale, sono eliminati solo se si manifestano prima dei 50-60, diciamo 65 anni ed è per questo che vediamo che tutta una serie di malattie croniche cominciano esattamente quando finisce il periodo della fecondità, determinato biologicamente nella donna e in modo più sociale nell'uomo. Quando finisce questo periodo c’è tutta una serie di malattie che vengono quasi programmate e che non sono state controllate. Non è "normale" vivere oltre il periodo di fecondità. Infatti nella natura non si vive fino alla morte naturale, definita come massimo che un individuo di una specie possa raggiungere.

 

7 Lei ha introdotto qualche anno fa il concetto di patocenosi, modellato sul concetto biologico di biocenosi. Con questo termine indicava l’insieme delle malattie caratteristiche in una determinata area geografica e di una determinata epoca storica. In che senso questo concetto di patocenosi ci permette di comprendere la dinamica delle malattie?

Le dirò immediatamente che questo concetto ha una grande importanza e spiega tante cose, però sono cosciente che a questo concetto, quasi un mio figlio, sono forse po’ troppo legato. Come sono arrivato a questo concetto? Io ho visto che c’è un difetto nello studio storico delle malattie. Il fatto che se ne prendesse un insieme era giusto ed è necessario farlo in modo così analitico. Però qualche cosa si perdeva. Non c’è dubbio che le malattie in una popolazione fanno un insieme, cioè la frequenza di una influisce sulla frequenza delle altre. E allora se si ammette questo e si fa il modello, questo corrisponde al modello della biocenosi. Si tratta del modello di ripartizione di frequenze delle specie viventi in un territorio delimitato. Se invece noi prendiamo l’insieme della malattie in una popolazione determinata nel tempo e nello spazio, vediamo che la distribuzione di queste frequenze segue certe regolarità in gran parte essenziali e la ripartizione logaritmica è normale. E’ una ripartizione come la curva di Gauss per la serie aritmetica, una ripartizione delle probabilità nella serie geometrica. Se noi sappiamo questo, se ammettiamo questo, ci sono corollari molto importanti per capire il passato e predire il futuro delle malattie, delle malattie epidemiche. Uno dei corollari è che ci sono pochissime malattie molto frequenti e che ogni popolazione avrà due-tre-quattro, non di più, delle malattie molto frequenti e dall’altro lato un grande numero di malattie rarissime. Allora ogni popolazione si può definire, in un certo senso, riconoscendo quali sono le malattie più frequenti. L’antichità greca, Roma e il suo impero avevano la malaria come una delle malattie fondamentali, tutta la storia d’Egitto è dominata dalla bilharziosi, e non si può capire il Medioevo se non si capisce il ruolo della lebbra-tifo, oppure il secolo scorso nell’Occidente è completamente dominato dalla storia della tubercolosi. Oggi ci sono le malattie come il cancro, come le malattie reumatiche. Se si parla di AIDS, come malattia attuale, ciò è solo dal punto di vista della potenzialità. E' una malattia che è metafora allo stesso tempo. Non si tratta della malattia frequente e probabilmente forse neanche lo diventerà, ma il cancro per esempio, è una malattia o anche la sclerosi del sistema cardiovascolare, sono delle malattie dominanti che caratterizzano una società. Da questo segue che non si possono eliminare le malattie perché bisogna morire e dunque bisogna necessariamente essere ammalati. Ma ogni nuova società, ogni nuova popolazione può essere in parte descritta o meglio capita se si determina, se si vede quali sono le malattie dominanti.

 

8 Professor Grmek, attraverso il concetto di patocenosi, Lei ha dato anche una spiegazione molto originale dell’attuale epidemia di AIDS, della sua origine. In che cosa consiste questa idea originale?

Dunque, le mie ricerche storiche hanno mostrato che l’AIDS non è una malattia nuova. Non si può andare oltre la prima metà di questo secolo, ma solo perché le descrizioni non ce lo permettono. In ogni caso la malattia è più vecchia dell’attuale inizio, dell’attuale epidemia che come sapete comincia verso il 1976-77 ed è riconosciuta solo nel 1981, la malattia essendo dunque più vecchia. Le ragioni biologiche, il virus, la causa, esistevano certamente già almeno uno o due secoli fa. Essa esisteva perché le differenze tra i genomi dei vari ceti sono tali che la derivazione genetica esige almeno questo tempo. Sapendo questo la domanda era: come mai quando l’epidemia non esisteva, esisteva già il virus o la malattia probabilmente era estremamente sporadica? Per spiegare questo io ho utilizzato due elementi nuovi. Uno è il rapporto tra la virulenza e trasmissibilità. Questo virus non poteva svilupparsi perché il numero delle persone esposte era molto piccolo e il virus si trasmette solo per via del sesso e del sangue e queste due vie erano strettamente controllate nel passato. Visto che il numero delle persone esposte era piccolo, venivano favoriti i ceppi poco virulenti, non era cioè nell’interesse del virus uccidere il suo portatore, autoeliminandosi. Dunque la malattia colpiva piccoli gruppi e si spegneva come epidemia. Se diventa più grande il numero delle persone esposte, questo processo selettivo si rovescia e adesso è la trasmissibilità che è favorita e con essa anche la virulenza. Il virus si fa più virulento, la selezione agisce adesso in questo senso. Che cos’è cambiato? Si sono aperte nuove vie, le vie del sangue, c’è un cambiamento dei rapporti sessuali, un cambiamento quantitativo che fa, da un piccolo numero di persone esposte, una popolazione di ben altre dimensioni. Ma per tornare allora sul problema del patocenosi questo è il secondo fattore della mia spiegazione: le malattie esistenti prima facevano da schermo e da ostacolo per l’AIDS: uno schermo nel senso che rendevano questa malattia, l'AIDS, invisibile. La malattia difatti non ha nessun segno, sintomo patognomonico, cioè non si può riconoscere dalle sue manifestazioni cliniche e soprattutto non si può riconoscere se esistono altre malattie che proprio da una maschera sono nascoste. Introdotto a Roma, a Parigi nel 1880, il virus dell'AIDS provocherebbe piccole epidemie di casi gravi di tubercolosi. La gente allora moriva di crisi galoppante e questo avveniva ogni tanto e non si capiva il perché. Eliminate queste malattie, una persona che adesso si ammala di AIDS, muore vittima di malattia rara, e ciò allarma. Una polmonite o una pneumocisti è una malattia eccezionale, dunque una cosa che si nota; è un’allarme per il mondo medico. Fino a qualche tempo fa in Africa si moriva di malattie non allarmanti. Questo è lo schermo ma è anche veramente un ostacolo perché in una popolazione con certe malattie, come la tubercolosi, la lebbra ecc. le persone infette da AIDS muoiono molto più rapidamente e dunque, con una via di trasmissione è più breve, c’è minor probabilità di trasmissione.


Considerando lo sviluppo storico della malattia come "concetto" e come "realtà", Mirko Grmek spiega la differenza tra questi due aspetti (1); distingue quindi un significato primordiale di malattia per cui essa è "fuori dalla natura", da uno scientifico (Corpus Hippocraticum e Galeno), per cui essa è "parte della natura", ma opposta alle sue leggi (2). Poi egli evidenzia i modelli con i quali normalmente si concepiscono le malattie: agonistico e economico (3). In seguito Grmek indica l'immagine della malattia presente nel Corpus Hippocraticum come perdita di armonia e distingue il pensiero di Ippocrate, da quello di Alcmeone di Crotone (4). In un secondo tempo egli discute la definizione di normalità rispetto alla malattia da un punto di vista storico-sociale e, tramite il pensiero di Ippocrate e un accenno a quello di G. Vesalio e T. Sydenham, la questione dell'entità nosologica (5). Argomentando sugli sviluppi storici della medicina e riferendosi a Ippocrate, G. Morgagni, R. Virchow, M.J. Schleiden, A.H. Schwann e alla scuola anatomo-clinica francese, egli tratta il tema della "classificazione" delle malattie considerandone i criteri "eziologici", "anatomici", "clinici" e affronta la problematica della sintomatologia e della diagnosi (6-7), esprimendosi anche sulla microbiologia (7). Egli mostra come con le scoperte del concetto "anatomico" e "eziologico" muti il rapporto tra normale e patologico, individuando nell'organismo malato lo sforzo biologico di reazione a ciò che è nocivo (8-9), e discutendo l'aspetto "antropocentrico" e "finalistico" della malattia stessa (9). Successivamente spiega che non vi è un unico concetto di malattia (10), ma molteplici, e ne esamina il rapporto nella storia e nella società (11); affronta inoltre il tema delle malattie ereditarie e della selezione naturale (12). Egli parla quindi del concetto di "patocenosi" collegato a quello di "biocenosi" (13), affronta la tematica dell'Aids presentando le sue ricerche in merito (14), accenna alla lebbra (15) e confronta queste due malattie anche da un punto di vista sociale (16).

Torna all'intervista completa

Biografia di Mirko Grmek

Interviste dello stesso autore

Tutti i diritti riservati